第30章 (30)

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肝氣虛的病人的用藥方式說起來頗有規律,在肝氣虛極時,單用大劑量的山茱萸或是山茱萸與紅參,這時的情形就如六經中的少陰,以一陰初生喻之;一侍肝氣來複,予補肝斂肺湯以補其不足,復其五行相生,當單服補肝斂肺湯不適合而需要加入辛味藥物時,相當於六經中的厥陰,此時肝氣已具備一定規模,但尚不是最盛;根據病人的情況,逐漸增加補肝斂肺湯中加入的辛味藥,慢慢減少酸苦二味,當酸苦二味的用量與辛味的用量相當時,病人的病情已到了“衰其大半”之時,此時肝氣已復,已可不服用藥物調理,這時相當於六經中的太陰,或是初入太陰,正是水火既濟之時。

“這中間,甘味藥物的量變動不大,而隨着病人情況的好轉,酸苦逐漸減量,辛味逐漸加量,當辛味藥物增加到一定程度時,其分量要超過甘味,直到酸苦與辛味的量相當時,甘味藥物可以去掉不用,那麼,對甘味藥物又該如何評判?用這個詞來類比,我看不太適合。”

柳孜致道:“我也只是說一說而已。”

賀財道:“不過,在剛加入辛味藥物時,由於肺氣尚不夠強,可用少許辛溫來反佐,倒還真有那麼點意思,不過一侍肺氣稍強,便得用辛涼藥物,否則辛味的分量逐漸增加,方子中辛溫的分量日重,又如何能達到‘損有餘’的目的?”

這辛傷肺的病理轉歸是一個矛盾的存在:當開始運用少量辛味藥物時,辛補肺,肺氣強;當辛味過多傷肺時,肺氣受損,但辛味的量卻沒有減少;當肺氣衰微時,辛味反而達到了峰值!

柳孜致撅着嘴道:“知——道——了。”心裡免不了的要罵賀財多嘴了。

“用五味互藏去理解與指導用藥,或者有些畫蛇添足的味道;既然肝虛、心虛了,只要補足肝與心的本味,這樣似乎更簡明。但以五味互藏來指導用藥,理法更見明晰吧。”說了半天,賀財也不免口乾舌燥,見問題解釋得差不多了,便喝口水,再點上支菸。

前面說到結石的成因時,賀財用做豆腐的工藝來比喻,當時還覺過得去,現在看來,略有不足之處。賀財當時說道,肝氣虛了,不能運化由脾而來的精微,其中的粗糲部分如何、精微部分如何的,現在用五味互藏看來,所謂的粗糲部分,其實就是脾土的甘味,肝氣虛了,制化甘味的能力弱了,分泌出的膽汁中,就多了甘味的成分,甘能緩急,甘味運化不力,導致膽汁排泄出現問題,從而導致結石生成,這樣來解釋應更合理吧。這念頭一閃而過,柳孜致道:“我還有一個問題,判斷什麼時候該用補肝斂肺湯什麼時候該用加味補肝斂肺湯?就只有憑病人的口感與經驗?”

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賀財道:“還可以看病人的精神面貌,張景嶽對此闡述得比較清楚。”

《景嶽全書·卷之十五性集·雜證謨·火證·論火證》道:“——凡五臟之火,肺熱則鼻幹,甚則鼻涕出。肝熱則目眵濃。心熱則言笑多。脾熱則善飢善渴。腎熱則小水熱痛……凡察火證,必須察其虛實。雖其元氣本虛,然必虛中挾實者,乃爲易治。何以見之?如或大便乾結,或善飢多食,或神氣精明,或聲音強壯,而脈見有力,此皆虛中有實也,俱可隨症清解之。若或內外俱熱,而反見溏泄,或飲食少進,或聲微氣短,諸虛皆見,而反不利溫補者。此其胃氣已敗,生意已窮,非吉兆也。”

“若病人有食少便溏、少氣懶言、形困身倦、肌肉動之類的虛象,宜單用山茱萸或山茱萸加人蔘以急補肝氣,其後服用補肝斂肺湯;若只是單純的手足心熱、骨蒸潮熱之類的症狀,病人行動舉止猶如常人,便適宜加入辛味藥物以調和之。”賀財噴了一口煙霧,又道:“這個尺度應該好把握,所難爲的就是辛味藥物的用量問題,說起來,在這個肝硬化腹水的病人上面,我的用藥有些冒進了。”

40.消渴·論消渴(1)

跟着賀財學習了一段時間,柳孜致感覺收穫頗豐。唯一有些不滿的是,每當來了病人,都是賀財先去看,然後開方,自己只能在一旁望着,在心裡辨證一下,再考慮用藥問題,然後再與賀財的方子對比。如果能自己先看先開方,然後再由賀財來修改,最後再解釋如此用藥的道理的話,那是最好了。不過,門診的生意還算不錯,真要如此做的話,不一定忙得過來。另外,病人多半是來找賀財的,如果真讓自己看,病人還不一定願意。

5月6日10時,來了一個糖尿病病人。

這位病人是一位男性,46歲,工商幹部。糖尿病病史十餘年。自述於十多年前時,無明顯誘因,突然出現多飲、多食、多尿的症狀,人也突然消瘦,當時並未引起重視,以至於出現酮症酸中毒而住院,當時的情況還比較嚴重。經住院,用過胰島素及其他降糖藥物,病情得以控制。曾到末名中醫院住了一次院,服用過一段時間的中藥,療效不明顯。其後數年來,患者多服用西藥降糖,而血糖也能控制在正常範圍。這一次發病時間爲三天,血糖化驗爲10.6mmol/L。

患者說道:“實在是沒辦法,上面來檢查工作,我負責招待,只喝了一杯葡萄酒,我在喝酒的時候就知道要發病的,果然就發病了。沒辦法啊,說了有病不能喝酒還是不行。”賀財笑道:“爲了革命事業,有時候也要樂於奉獻啊。”病人搖頭苦笑道:“是啊,爲了革命事業,也要奉獻一次。”看其神情,恐怕奉獻過不只一次了。賀財笑了笑,回頭對柳孜致道:“小柳,你先來開個方子看看。”

柳孜致點着自己鼻子,道:“我?”病人忙道:“賀醫生,我是聽說你的中藥不錯纔來試一下的,如果你讓她看的話,我看就算了。”賀財笑着解釋道:“你的病我不是也在看?我只是讓她開一下方子,如果不行的話,不是還有我在旁邊嘛,沒辦法,別人可是交了拜師費的,您就體諒體諒吧。”病人道:“那你可要把好關,如果出了什麼問題我可要你負責。”

賀財的神色也有些不好看了,道:“我先給你打個招呼,你的病我不能包好,我讓徒弟給你開方也不是說明我不負責,我可以明確地說,服用中藥後大問題不會有,但血糖也許會有波動——也許是增高,也許是下降,這我不能擔保,如果你還是抱着這個想法的話,我建議您到醫院去看。”

病人道:“你這什麼態度?看病有你這麼看的嗎?”

賀財道:“我態度怎麼了?你說出了問題要我負責,血糖增高也是出問題啊,我有多大的能耐多大的膽,敢給你擔保不出問題?”

柳孜致不好意思地道:“師傅,我看算了,還是你看吧。”

賀財道:“這不是你看與我看的問題,就是我看也不能擔保不出問題。”

那病人猶豫了一下,道:“看來我們之間存在着誤會,我也不是說要你包好,只要你說沒有大問題就成。至於血糖能不能降下來,我不強求你,如果那麼好降的話,我這病在十多年前就好了。”

賀財道:“您還是堅持要到這裡看了?我可是不打保票的。”那病人有些着色了,道:“你這人到底有完沒完?我是來看病的,可不是來吵架的。”賀財道:“我也不是要吵架,有些問題我必須向你解釋清楚。”柳孜致忙道:“這位大哥,我師傅的話也是個理,可能態度上不太方圓,讓您誤會了,算了,您消消氣,我來給您看病。如果在氣頭上,脈象可是拿不準的哦。”

有個女子,並且是年輕漂亮的女子來好語勸解,哪怕這病人真的生氣了,恐怕也很難對柳孜致的笑容拉下臉來。那病人揮了揮手,道:“算了,不跟你一般見識,看病看病。”

柳孜致平時說話本就不太聲高,這時見病人情緒不是太穩,說起話來更是陪着小心。這樣一來,一個有心退讓了,而一個則小心侍候着,這病就看得很順利。而柳孜致在輕言細語間,也拿到了該拿到的資料。

病人的現在症狀爲:多食、多飲、多尿的三消症狀不是太明顯,至少比十年前發病時要輕微得多,三消中只有小便的次數要多一些,晚上起夜2~3次,大便果凍狀,解得不甚爽利;身疲乏力,頭暈善忘,偶發心悸,夜寐不安、多夢。面色晦暗,舌苔薄白,脈微數。

大便不甚爽利、果凍狀,溼熱證中常見;但病人面色晦暗、舌苔薄白、病史多年、晚上夜解2~3次,如是以往的思路,要考慮久病及腎的問題,在用藥上要考慮扶助腎陽,按《金匱要略》所說的:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之。”用金匱腎氣丸便可。

現在明瞭了制方之法的奧秘,想問題就不會這麼單純了。

本次血糖升高的誘發因素是飲酒,那麼治療上是否要考慮先補肝?還是運用賀財之前開過的補腎健脾湯?曾在某本書上見過用蛤蚧治消渴,其運用者爲前賢許叔微,其治療思路與賀財的指導思想倒有些不謀而合,那麼,就選用補腎健脾湯吧。況且,蛤蚧味鹹性平,能大補肺腎之氣,對這個病人正合適。思量半天,柳孜致處方如下:蛤蚧(另包)3克,牡蠣、鱉甲、玄蔘各30克,山茱萸20克,白芍10克,苦蔘6克,黃連6克。

張景嶽說道:“善補陽者,必於陰中求陽,則陽得陰助,而生化無窮;善補陰者,必於陽中求陰,則陰得陽升,而泉源不竭。”方子裡用上玄蔘就是本着這個意思。玄蔘味苦甘鹹,性寒,功能:清熱、解毒、養陰。由其味不純,不是上上之選,可是在鹹味藥物中並無單純養陰液的藥物,這情形便與酸味藥物差不多。至於用苦蔘,一是苦蔘歸心經,另一原因則是,柳孜致覺得以參命名的藥物對人體或多或少有些補益作用吧。

這個方子的組方原則是:鹹+酸+苦,是標準的髒虛補方。賀財在肝虛的病人用藥時曾說道:“病人如有形困體倦、少氣懶言、大便溏薄時,應以補益爲主”,這情形應正合適,待今後腎氣回覆了,可以加入甘味的生地黃、麥冬、紅參、石斛之類的以攻邪吧。

思慮再三,柳孜致將方子遞給賀財。賀財其實已在旁邊看得清楚,接過方子後連連點頭道:“不錯、不錯。”然後對病人道:“你這個病,就是我看的話,也是開這幾味藥物。我的意思是,如果您對我還有幾分信任的話,我們就按這個方子抓藥,如果覺得我們兒戲了的話,您可以再去別處就診。”

那男子着惱起來:“什麼意思?我都說了就你這裡看,你還老糾纏着沒完?”

賀財自忖語氣與態度都還過得去,但病人卻就生氣了,這氣未免有些莫名其妙。柳孜致忙道:“這位大哥莫生氣,我師傅沒有什麼別的意思,就是想問你這藥還抓不抓?”

那病人道:“抓,怎麼不抓。”說完還不罷休,對賀財道:“看你也一把年紀了,連話也不會說,什麼‘幾分信任’啊的,我不信你還會到你這裡來看病?真是的!得多跟這位姑娘學點怎麼做人。”

賀財懶得與他糾纏,道:“大哥說的是,我以後會注意的。”柳孜致在一邊生恐兩人再起爭端,忙對賀財使了個眼色,道:“這位大哥,你先坐一會,我們給你抓藥。”

一番忙活後,終於將病人打發走了。

這樣的老糖尿病病人,在飲食調護上實在沒有太多的交代,病人病了十多年,能吃什麼不能吃什麼已很清楚,哪些東西能吃哪些東西不能吃甚至比醫生還了解。在病人走之前,柳孜致只交代了句:“你的飲食還像以前那樣注意就可以了。”

接着又看了兩個病人,診所又恢復了清靜。柳孜致將門口的招牌一把翻了過來,將寫有“學術討論、非急勿擾”的那面翻了出來,然後對賀財道:“師傅,想和你切磋切磋。”

賀財正坐在電腦椅上,聞言後先擡頭噴了口煙氣,然後用拿着煙的那支手指着柳孜致道:“翅膀硬了?不錯啊,想文比還是武比?”

類似的玩笑經常在師徒之間發生,兩人也已習以爲常。柳孜致問了一句“文比如何、武比又如何?”反將賀財弄得有些下不了臺。討教醫學問題又不是打架,怎麼可能有文比、武比之分?或者是有的,比如文比就是口頭討論,武比則是臨牀上開練,實在要分的話,就是文比了。

笑鬧之後,柳孜致忙抓緊時間道:“肝虛的病人我們討論過很多,對補肝斂肺湯,你也做過多次闡述,我已基本清楚了。按說‘消渴’這個病的大概機制與肝虛差不多,但我還是想和你討論一下,順便自己整理一下思路。”

賀財點頭,道:“可以,不過你先說一說你的思路。”

柳孜致道:“消渴,以多飲、多食、多尿,身體消瘦爲特徵……”

消渴,西醫叫做糖尿病,以多飲、多食、多尿,身體消瘦爲特徵,臨牀上常見一些無症狀但血糖超出正常範圍的患者,對於這類病人,也按消渴論治。所以有人說,現在的糖尿病是否與古代的糖尿病一樣?古代的糖尿病表現出來的臨牀症狀很明顯,而現代則有很多隱性的“消渴”病人,我們還將之歸於消渴,這是否合適?

“對這個問題,得從消渴的病因病機分析。”

《靈樞·五變》道:“五臟皆柔弱者,善病消癉。”所以後人將消渴又叫做脾癉,癉,是虛弱的意思,那麼消渴又叫做脾虛了。

《素問·奇病論篇》道:“此肥美之所發也,此人必數食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上逆,轉爲消渴。”這句話對消渴的病因做出了明示,消渴其實是過食甘所以致人體五味失調,從而出現三消症狀。

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