陰陽屬性的劃分有個重要的原則:必須是針對相互關聯的一對事物,或是一個事物的兩個方面。而劃分的方法比較簡單:一般來說,凡是劇烈運動着的、外向的、上升的、溫熱的、明亮的,都屬於陽;相對靜止着的、內守的、下降的、寒冷、晦暗的,都屬於陰。以天地而言,天氣輕清爲陽,地氣重濁爲陰;以水火而言,水性寒而潤下屬陰,火性熱而炎上屬陽。
當兩件事物發生一定聯繫時,可以把它們分爲陰陽。例如,天爲陽、地爲陰、日爲陽、月爲陰;火爲陽、水爲陰、男爲陽、女爲陰;白天爲陽,黑夜爲陰、上爲陽、下爲陰;熱爲陽、寒爲陰等;若是以一個動物爲例,則它的爲陰,生命活動爲陽;它內在的臟腑爲陰,外露的皮毛爲陽;它向下的腹爲陰、向上背爲陽等。
這樣的劃分方法,簡單而易於理解,比如腎陰腎陽,我們雖然看不見摸不着,但通過中醫的生理病理,在臨證時,很容易的就能將頭暈耳鳴、腰痠膝軟、心悸眼花、五心煩熱,或潮熱盜汗、口燥咽乾或陰中乾澀、減退或亢進之類的證候納入腎陰虧虛證;而腰痛腳軟、下半身冷感、少腹拘急、小便不利或小便自遺、大便不實或完谷不化這類的證候歸入腎陽虛。
覺得中醫理論難以理解甚至覺得荒謬的人,對於上爲陽下爲陰、熱爲陽冷爲陰還易理解,但具體到了臨證,就總覺得不可思議:你怎麼就認爲這是腎陽虛證?我偏要說是腎陰虛證、脾陰虛證!這些看不見摸不着的東西,你敢拿來到病人身上試用?乍一聽到這幾句嗆人的話,學中醫的人首先就覺得是秀才遇到兵——有理說不清,觀念不同,解釋困難啊!
中醫西醫,從根子來說,都是以正常的人體的生理爲參照,只要與正常人表現不同的,就可能是病態的。就這一點來說,兩者是一致的,其中的差別在於,中醫與西醫對於人體的正常與不正常認識的出發點不同——通俗地說,就是規則不同。舉個淺顯的例子:西醫認爲正常人體的白細胞數爲4000~10000/mm3,當低於或高於這個數據時,就可能是病態的。中醫則將形寒肢冷之類的症狀劃爲陰證寒證,然後結合臟腑特色藏象學說,歸於不同的臟腑的病變。這兩者,都是以正常人體爲參照,經過長期的觀察與總結後得出的。所不同的是,西醫能給一個發熱的病人一張化驗單,然後通俗易懂又理直氣壯地說:你炎症嚴重啊;而中醫就懸乎一點:這是心火上炎或這是溼熱下注。不過,不能就因爲,在鏡下能觀察到白細胞的多寡是很具化的東西,而溼熱下注是空洞的,就認爲中醫空乏而不足信。這就是所謂規則不同,無從比較。總不能讓一個足球裁判拿着足球規則去執法籃球或乒乓球比賽吧。
說到這裡,賀財自嘲地笑了笑,道:“好像跑題了。”柳孜致無聲的笑了一下,以表示理解,心裡卻道:又不是第一次了。
相對於溫熱的補陽的藥物,熟地黃、山藥、枸杞子、麥冬、石斛之類的藥物,其氣多涼,蘊涵着靜止着的、內守的、下降的、寒冷的、晦暗的之類的特性,就此來說,自應是陰虛證的首選;但若僅此而言,那麼,熟地黃、山茱萸性溫,卻將其歸爲滋陰常用藥物,似乎有些於理不通了,這或許是《中藥學》分別將之歸類於補血藥與收澀藥的原因了。否則,陰虛伴虛熱,再用溫熱藥物來治療,似乎難以解說通透。
事實上,對於初入臨牀的人來說,這個問題確實很令人困擾:寒涼溫熱四氣中,陰虛證究竟該選用什麼藥性的藥物?按說用石斛、白芍、枸杞子這樣的涼性藥物纔是王道的。而對於臨牀經驗豐富的方家裡手來說,讓人困擾的就是苦能堅陰與“陰虛不可以寒勝”之類的問題了,至於熟地黃、山茱萸究竟是否適合於陰虛證,其意識中的答案是適合,但爲什麼要用能用就不得而知了。
“這些讓傷寒大家尤在涇、溫補學派的代言人張介賓困惑不已的問題,如果將陰陽學說與五行學說結合在一起,將四氣對寒熱陰陽,五味對五行臟腑,這樣去理解的話,這些困擾將不成爲困擾。”
“對苦能堅陰與‘陰虛不可以寒勝’,你已經解釋得很清楚了。我們再看一看後面的兩個問題。”
酸甘化陰、辛甘化陽的說法源自傷寒學派,指的是桂枝湯中的芍藥、甘草與桂枝、甘草的配伍。就酸甘化陰、辛甘化陽這句話來說,在這個句子中隱含着兩個關鍵詞:陰陽與五行。那麼,酸甘怎麼能化陰、辛甘怎麼能化陽呢?
將陰陽學說引入五行學說中來就會發現,酸屬於肝木,甘屬於脾土,辛屬於肺金;其中,木克土,而土生金;在木克土與土生金之間,相剋象徵着死亡的、內守的、下降的、寒冷的、晦暗的,而相生象徵着生長的、外向的、上升的、溫熱的、明亮的。那麼,其陰陽歸屬就能明白了。
柳孜致囁囁地道:“那個……師傅,當時我們在討論這個問題時,我好像說過是因爲相生相剋的吧?”賀財道:“你是說過。”柳孜致道:“我好像記得你當時說我回答不正確的。”賀財眉毛一掀,道:“難道不是?你根本就沒說出相生喻示着陽、相生喻示着生吧?”柳孜致一時氣結,道:“你……無賴”賀財道:“我怎麼就無賴了?”柳孜致道:“我回答正確你還說不是,難道就不無賴嗎?”賀財道:“你回答得不完全,能算正確嗎?”柳孜致道:“你……”賀財道:“別小看這一點點的差別,在臨證時往往就因爲這一點點的差別而縮手縮腳。
就好比苦能堅陰與陰虛不可以寒勝,堅持苦能堅陰的,是發覺了苦能克金能除辛有餘的陰虛證,張介賓則是發現苦能反侮腎水於是說陰虛不適宜苦寒,這難道不是因爲沒有將酸甘化陰與辛甘化陽吃透而不能靈活理解運用,從而出現臨證分歧的嗎?這幾十年來,西醫幾乎是飛躍發展,其檢查設施不斷精化細化,規則日益圓熟;而中醫卻連自己的規則都不能理順,你說究竟哪個該無奈?”按說後面這句話應該是語重心長的語氣,可柳孜致卻聽出了一絲嘲諷,於是表情便變得有些不自然了:“是這樣的嗎?是我過於疏忽而忘記了吧。”賀財斷然道:“不是疏忽忘記,是根本沒加以注意。”
見柳孜致手足無措的樣子,賀財意識到自己有些過頭了,道:“我說一下自己關於陰虛證認識的經歷,也讓你有個借鑑吧。”柳孜致眼睛一亮,道:“好啊。”賀財想了想,有些意興索然地道:“算了,等以後吧。”這時柳孜致道:“我覺得說出來很好啊,能讓我警醒一些,以後不會犯類似的錯誤。”賀財道:“聽一個人犯錯的故事,你不覺得會有些沉重嗎?”不待柳孜致說話,賀財道:“我們回到正題:對‘補陰不利水,利水不補陰,而補陰之法不宜滲’與六味地黃丸加車前子,就難以用簡單的陰陽加五行學說來剖析了……”
柳孜致不依地說:“不行不行。就這樣略過的話,你不覺得陰陽學說的內容過於單薄了嗎?”
47.陰陽·藏象(3)
“太過單薄了嗎?”賀財似乎對這個話題的準備不是很充分的樣子:“嗯,那麼我想辦法來充實一下。”頓了頓,道:“生活中常用到的一些東西可以見到一點五行的影子,從中或許能體會到五行與陰陽的關係。比如,苦瓜是很苦的菜,如果直接取用將難以下嚥,於是在炒之前先用鹽來制一下,這裡用的就是水克火鹹克苦;還有腸子,小時候家裡條件差,少沾葷腥,偶爾改善生活,多是買點豬下水之類的;這些豬下水中,最讓我苦惱的就是腸子了;不管是大腸小腸,都是油乎乎黏兮兮的,很難洗乾淨;當時長輩傳授的方法也是用鹽來做清潔劑,不過感覺效果並不是很好;現在看來,心與小腸相表裡、肺與大腸相表裡,小腸用鹽洗應該不錯,至於豬大腸,恐怕還是用點醋效果要好得多。”
柳孜致感興趣地道:“你後來想明白了就沒有再試過?”賀財笑道:“小時候因爲老是洗不乾淨豬腸子而被父親罵的,現在我對洗腸子相當不感冒。”柳孜致有些失望:“哦,那算了,當我沒問,你繼續。”
賀財道:“新鮮的苦瓜與用鹽制過的苦瓜,如果以苦味的多寡來分陰陽,苦味的量當然以新鮮得多,那麼新鮮的苦瓜爲陰,用鹽制過的爲陽了;苦瓜性涼,如果以寒涼的程度來劃分,那麼新鮮的苦瓜爲陰,制過的爲陽,這與前面的一致;但若用辛甘化陽酸苦化陰的生克分陰陽的方法來看,鹹苦相剋爲陰,那麼沒有相剋存在的新鮮苦瓜就要劃分爲陽了——這樣的陰陽劃分存在着的差異,用物理學上的名詞就叫做參照物不同,因爲參照物不同而導致結果不同。”
柳孜致脫口道:“雖然是參照物不同導致結果的差異,但這差異未免太大了吧?”
賀財道:“豈止是太大,根本就是完全倒過來了。是的,陰陽的劃分是靈活的,但不管怎麼靈活,總不應該存在矛盾的結果,否則在理解運用上又如何去把握?”
柳孜致附和道:“是啊,如果這個問題得不到一個合理的解釋,那麼,中醫理論的合理性就值得懷疑,這是不是中醫理論的尷尬?”確實,中醫的陰陽因爲參照物的不同會產生不同的結果,比如,我們所學的中醫中藥是以寒熱分陰陽的,選取的是上面三種方法中的第二種,在治療學上以寒熱溫涼四氣來分陰陽。比如石膏大寒、附子大熱,石膏自然爲陰,附子自然爲陽;茯苓性平,生地黃性涼,那麼茯苓爲陽,生地黃爲陰。這樣的劃分法,好像是沒有什麼理解障礙存在的。但在茯苓與車前子這兩味藥物上,茯苓性淡平車前子性涼,以寒熱論肯定茯苓爲陽、車前子爲陰,以利水力來說,車前子稍強,那麼車前子爲陽,茯苓爲陰。像這樣的,兩個藥物因爲參照的對象不同而存在差異,那容易理解。但一種藥物,卻出現截然相反的結果,就要考慮清楚其中相反的緣由了。
柳孜致在網絡上見過一個有趣的題目,說的是三人去住店,住宿費每人給店主10元;三人進房間後,店主因爲某個原因,決定給三人優惠5元,讓小二退給三人;小二在路上拿了2元當小費,給三人每人1元。三人每人出了10元,而小二退還1元,3×9=27,小二拿了2元,請問剩下的1元錢到哪裡去了?
這個問題,從老闆來看,30元優惠5元,其中3元回顧客2元歸小二,清楚明瞭;從顧客看,每人10元,是-30元,回來3元,是+3,如果要對上老闆那裡25元的賬,只有再加上小二那裡2元了,這也是清楚的賬目。但出題目人將裡面的條件弄混淆,讓人覺得確實有那麼不翼而飛的1元錢。
在數學中如果出現這樣混淆條件的問題,就別想解出正確答案。而在以玄奧而難以把握著稱的中醫中,如果在藥論中有一個問題糾結了,必定在治療上肯定不能放手施爲。
“尷尬?怎麼會?”賀財笑了笑:“單純的從苦瓜來看,似乎說不過去,但中醫學講的是人體,講的是天人合一啊,苦瓜的問題就是五行的問題。苦與鹹就是五行中火與水的問題,水克火,水爲陽,火爲陰,那麼純苦味的苦瓜與被少量的鹽制過的苦瓜來比較,純苦的苦瓜就是陰了。這中間存在尷尬麼?”
柳孜致點頭,道:“算你過關。不過,前面你說的熟地黃與山茱萸性溫卻適用於陰虛證,這又是什麼原因?”就學校所學的,熟地黃能用於陰虛證是因爲熟地黃功能養血滋陰,而山茱萸功能補益肝腎、澀精、斂汗,其用於陰虛證,老師和書本還真沒說過。
賀財斷然道:“熟地黃與山茱萸能用於陰虛證,這是中醫人經過長期實踐後得出的經驗,這沒什麼好懷疑的。雖然因爲《本草綱目》《本經》之類的藥典對藥物的認識上有些微差異,但對熟地黃與山茱萸能補陰的認識還是一致的。如果連這基本的《中藥學》也信不過,那中醫裡還有什麼可學可用的東西?”
柳孜致叫嚷起來:“這樣子的嗎?這樣的答案我難道不知道嗎?陰虛證指的是人體陰津不足,這樣的不足是火盛引起的,而這火盛有實火與虛火之分。不管實火與虛火,其治療首選涼性的藥物,這是中醫的基本治療原則。而從這原則看來,熟地黃與山茱萸似乎不怎麼適合。你能解釋這是爲什麼嗎?”
賀財道:“這就涉及制方之法了。”
通常認爲陰虛證可見於多個臟器組織的病變,常見者有肺陰虛證、心陰虛證、胃陰虛證、脾陰虛證、肝陰虛證、腎陰虛證等,比如朱丹溪的“五氣有餘便是火”論,將陰虛責於不同的臟腑。在臨牀上,依據辨證結果,根據滋陰藥物的歸經而選用不同藥物,比如胃陰虛用石斛、肺陰虛用麥冬。而對於那些頑固難愈的陰虛證,便將之歸結於相火。