在神經外科危重病人中由於病情的需要,經常需做氣管切開手術，氣管切開術取代了長時間的經鼻或經口插管，吸痰方便，縮短了氣道的長度，節省呼吸功。在但氣管切開術後肺部感染等併發症發生率高，直接加重病情影響病人的預後，爲術後致死率最高的併發症。因此防治肺部感染具有重要意義。我們回顧我院2006年1?月-2011年12月神經外科氣管切開術後62例發生獲得性肺炎患者的診治情況,報道如下。
1臨牀資料
62例患者中男32例,女30例，年齡21~76歲,原發病中大量腦出血24例，重型顱腦損傷32例，顱內腫瘤術後6例。均伴有程度不同的意識障礙。醫院感染診斷標準爲衛生部制定的《醫院感染診斷標準》(2001年)，所有病例經痰液標本的病原菌培養陽性證實。氣管切開手術時間爲入院後3?小時-1周,20例使用呼吸機輔助呼吸。
1.2臨牀表現
主要表現爲咳嗽、咳痰,痰量增多,粘稠,呼吸困難或急促,部分血氧下降,發熱。查體肺部幹、溼囉音。白細胞和中性粒細胞計數升高。攝片示肺紋理增粗,可見均勻緻密的陰影。1.3細菌學檢查方法嚴格無菌操作規程,用無菌吸痰管經氣管切開口吸出深部痰液,或支纖鏡氣管內吸痰。均同時行咽拭子。立即送培養。對送檢查的痰標本參照《全國臨牀檢驗操作規程》及《診斷細菌學》操作方法,分離培養,菌株的鑑定利用vitek32微生物鑑定儀,用gbi、gpi鑑定卡分別鑑定。藥敏試驗採用梅里埃公司藥敏卡。
2結果
2.1併發獲得性肺炎的時間
併發獲得性肺炎的時間爲氣管切開術後第3~15天。其中發生在氣管切開術後5-7d者最多。平均。
2.2本組資料
其中10例反覆多次培養未培養出細菌及真菌。52例培養陽性,陽性率爲83.87%。檢出一重感染46例(74.19%),兩種細菌感染3例(4.84%),同時檢出細菌和真菌各1株3例(4.84%);其中革蘭氏陰性菌29例,革蘭氏陽性菌22例,真菌感染7例。革蘭陰性桿菌對亞胺培南的敏感性最高,其次爲哌拉西林三唑巴坦。革蘭陽性菌對萬古黴素的敏感性最高。真菌對氟康唑敏感。革蘭氏陽性菌中未發現有耐萬古黴素菌株。常用抗生素對主要分離菌株的敏感率。1.3治療效果及轉歸氣管切開術後通過加強護理,定時翻身拍背,及時吸痰保持氣道通暢,加強營養支持,提高機體的免疫力,合理使用抗生素等處理。62例患者中死亡2例、放棄治療5例、植物生存6例、轉院1例,治癒48例,併發獲得性肺炎症狀多在2~3周控制。
3討論
3.1氣管切開術後發生獲得性肺炎的原因神經外科氣管切開的危重病人多有意識障礙,口腔及呼吸道分泌物不能主動排出。氣管切開後口咽部的天然屏障地破壞?[1]。胃液返流或鼻飼後返流,易形成吸入性肺炎。口腔護理缺乏及放置內置管(如鼻飼)可以增加細菌在咽喉部定植,繼發肺部感染。高血壓腦出血患者多爲老年,合併症多,機體免疫力低,住院時間長,接受損傷性及侵入性操作多等都是獲得性肺炎的易感原因。感染後聯用多種廣譜抗生素,療程長,也易出現二重感染及誘發多重耐藥菌感染。
3.2氣管切開術後發生獲得性肺炎的預防嚴格執行消毒隔離制度。明確肺部感染爲多重耐藥菌感染患者,應果斷對原病房進行終末消毒,再安排單間隔離病房,設隔離標識。氣切患者病室限制探陪,定期空氣培養。加強醫護及護工手衛生的培訓,目前已證實醫務人員的手帶菌率與金黃色葡萄球菌的傳播有關[2]。昏迷病人或球麻痹患者須及時清除口、鼻腔分泌物,保持呼吸道通暢。氣管切開患者吸痰時先氣道吸痰後口腔鼻咽。呼吸機管路集水瓶放置在管路最低位,避免反流。呼吸機連接管道、溼化瓶、接頭每1-2天更換消毒。溼化罐內的無菌水每日更換。定期爲患者翻身、拍背,使痰液及時充分排出。鼻飼營養液時保持頭部擡高30度。每次注入量不超過250ml,鼻飼後頭部擡高1h,30min內避免吸痰[3]。營養液配置後及時使用,注意輸注溫度及速度。口腔護理每日2-3次。
3.3氣管切開術後發生獲得性肺炎的治療對於長期不能進食患者,及時由靜脈營養過渡到腸內營養。有研究證實,下呼吸道感染的病原菌20%~40%源於胃?[4]。維持腸道菌羣平衡,給予補充腸道益生菌。定期評價及檢測營養指標。應用祛痰藥,以使痰液稀釋易排出。長期臥牀病人持續使用廣譜抗生素,往往不能達到良好效果,而易產生二重感染及細菌耐藥[5]。因此對於獲得性肺炎,要儘快行細菌學培養及藥敏,在結果未明確之前,可先根據經驗選用抗菌藥物。本組資料顯示神經外科氣管切開術後獲得性肺炎菌株主要爲條件致病菌,其中革蘭氏陰性菌佔大多數,佔50%,革蘭氏陽性菌佔37.93%,有增加趨勢,與有關報道一致[6]。本組培養及藥敏分析提示,多重耐藥菌株增多是神經外科氣管切開術後獲得性肺炎菌株的感染特點[7]。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌均存在多重耐藥菌株。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌均爲產超廣譜β內酰胺酶的代表,本組中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌的β內酰胺酶的檢出率已達到較高的水平。因其能水解頭孢曲松,頭孢他定等三代頭孢菌素,因此三代頭孢菌素對其無效[8],本組研究結果證實了這點,但其對亞胺培南的敏感性高,其次是哌拉西林三唑巴坦,這可以指導經驗用藥。革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌爲主,目前僅對萬古黴素保持較高的敏感性。對萬古黴素耐藥的金黃色葡萄球菌本組中未發現。明確感染及藥敏後,立即採取降階梯治療,將廣譜抗生素改爲敏感性高的窄譜抗生素,以減少耐藥的發生。必要時使用免疫球蛋白等配合抗菌治療。
3.4多重耐藥菌感染患者的外出檢查及轉診明確多重耐藥菌感染患者必須去功能科檢查時,應有專人陪同,並向接收科說明,做好檢查後消毒隔離及防護措施。醫療器械如聽診器、體溫計,血壓計應患者專用。我院一例明確銅綠假單胞菌細菌多重耐藥菌感染患者要求轉其他醫院,我們充分做好救護車消毒隔離措施,主管醫護陪同轉送,向接受醫院詳細介紹感染、培養及藥敏、治療用藥等。
1臨牀實踐與醫學理論相結合
促使學生做好相關內容的預習。這種模式調動了學生主動學習的積極性,使學生處在臨牀醫生的位置上,有利於學生的臨牀思維能力和臨牀實踐能力的培養。開展以學生爲主體的臨牀病例討論,並注意結合執業醫師考試內容。通過學生預先準備,再以學生爲主體開展討論,最後教師針對病例特點及學生在討論時出現的問題進行歸納總結,以加強學生對臨牀病例的認識。這種轉換是學生由被動性學習向主動性學習轉變,從機械性學習向思考性學習轉變,有助於培養學生分析和解決臨牀問題的能力。通過“臨牀路徑”提升學生綜合能力“臨牀路徑”是臨牀治療的綜合模式,是針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序,以循證醫學證據和指南爲指導來促進治療組織和疾病管理的方法,其目的是規範醫療行爲,提高醫療質量並縮短療程、降低成本[2]。在臨牀實踐教學中,學生應熟悉和掌握其中的主要內容,瞭解患者入院後應採取的主要診療活動,重點醫囑(包括長期醫囑、臨時醫囑)、主要護理工作及病程記錄等。使學生主動建立臨牀動態思維,對學生醫學實踐有重要的指導意義。加強實踐基地建設保障臨牀教學質量甘肅中醫學院第一附屬醫院(甘肅省中醫院)、甘肅中醫學院第二附屬醫院均爲三級甲等中醫醫院,共有1500張牀位,病源豐富,可以滿足本專業臨牀見習與實習的需求,爲培養應用型高層次中西醫臨牀人才提供了臨牀實踐的基本保障。目前本專業還與甘肅省人民醫院、天水市中西醫結合醫院等建立了廣泛的聯繫,成爲我院的臨牀教學培訓基地,爲本專業的臨牀實踐教學提供了有效支撐。使學生快速地把理論知識與臨牀實踐結合起來,有利於提高臨牀教學質量和對學生職業道德的培養。
2臨牀實踐教學與臨牀思維培養相結合
在臨牀實踐教學過程中,有針對性的選擇一些具有代表性的典型病例,收集全部臨牀資料。通過臨牀實踐的啓發、引導,逐步建立用一種疾病解釋多種臨牀表現的一元化疾病原則;用最新的發病率和疾病譜觀點選擇疾病;先器質性疾病,後功能性疾病;優先考慮可治性疾病,再考慮不可治疾病等臨牀診斷原則[3]。不斷提高臨牀思維水平和運用臨牀思維的能力。臨牀實踐與科研訓練相結合在臨牀實踐過程中積極鼓勵學生開展科研實踐活動,以培養學生的科研思維爲目標,讓學生經歷選題、文獻檢索、課題設計、如何進行課題科學性、先進性和可行性分析、課題具體實施和總結等具體科研步驟。臨牀實踐與科研訓練相結合是培養高素質創新人才的有效途徑。醫學生科研能力的發展也是一個積累、逐步提高的過程,因此,提倡醫學生早期接觸科研活動,逐步加強科研實踐能力[4]。
3滲透人文社會科學思想
在學生進入臨牀前夕,邀請知名醫學專家相繼開展“如何做一名合格實習醫生”的教育活動,讓學生了解自身的責任和義務;通過開展醫、患溝通模擬,讓學生進行“醫”、“患”角色的扮演,培養學生良好的職業道德,引導學生樹立“以人爲本”的人文宗旨。通過人文社會科學教育培養本專業學生的人文素質和人文精神,塑造完善的人格和健全的個性,通過人文素養的內化過程,學會從一個更富有人性意義的層面上來理解醫學的意義,學會承擔自己的人生責任和社會責任[5]。加強臨牀技能考覈進一步提高臨牀教學質量自2010年起,在畢業論文答辯的基礎上,對中西醫臨牀醫學專業畢業生增加臨牀技能考覈,參照中西醫結合執業醫師考覈方式,對2010~2011屆434名畢業生臨牀技能考覈。?2011屆總評成績高於2010屆,2011屆普通本科生平均成績較2010屆提高了1.44分,2011屆專升本平均成績較2010屆提高了2.04?分,同屆畢業生專升本學生考覈成績高於普通本科生。雖然該考覈方式仍有諸多不足之處,需要我們在今後的教學工作中進一步完善和加強。但加強臨牀技能考覈,給學生帶來了一定的壓力,也增加了學習的動力,一定程度上達到了以考促學,提高臨牀教學質量的目的。
醫院是一個很特殊的服務行業，在很大程度上應該屬於社會公益事業，其財政來源在早期也是國家撥款。但是隨着市場經濟制度的確立，醫院舊有的體制很難生存下去，市場經濟下，政策允許外來資金進入醫院，使得醫療行業競爭加劇，醫院也開始了市場化進程。現代醫院越來越具有企業的性質，要想在激烈的市場競爭中求得生存，就要建立一整套完善的財務制度，把好財務關，實行科學化的管理。而只有財務管理科學化，才能促進醫院合理的使用資金，提高資金使用率，加速資金週轉，降低醫療服務成本，減少患者的醫療費用，緩解醫患矛盾，提高經濟效益。
一、醫院財務科學化管理的內涵
醫院財務科學化管理的目的是通過醫院經營過程中的收支情況，來反醫院盈虧狀況，並以此爲依據，在市場經濟條件下分析和制定醫院的經營方式，以求在勁烈的市場競爭中更合理的利用醫院的資源，爲患者提供更好的服務，減少醫患糾紛，達到更好的社會效果，並滿足醫院自身發展的需求。隨着醫療事業單位的市場化經營，醫院財務管理工作的內容是對醫院運作資金的籌集、分配和使用等財務活動所進行的計劃、組織、協調和考覈等工作以及處理由這些財務活動產生的財務關係，例如醫院與製藥企業之間的關係、公立醫院與國家之間的關係等。
二、醫院財務科學化管理的措施
要實現醫院財務科學化管理，就要從各個方面人手，如對醫院舊有的財務制度實行全面的改革、提升財務工作人員的素質和能力、加強資產管理等。要實現醫院財務的增收，同時還要節減支出;要提高醫院資金的使用率，加強週轉;要在提高醫院的經濟效益的同時，履行好醫院的職責。
(一)建立科學的財務管理制度
要實現財務的科學化管理，首先是要建立完善科學的財務管理制度。要讓財務制度規範化、明細化，明確分工和獎懲措施，要讓每個醫院員工(包括財務人員和非財務人員)都能夠明確制度規範，在財務制度下規範自己的行爲。醫院的財務制度包括：現金的收入入庫制度、一般資金的使用支配製度、工資獎金分配製度、大型設備及重要工程建設評估投資制度、特別貢獻獎獎勵制度、資金使用評估制度、採購驗收制度、固定資產使用管理制度、水電使用及低值易耗品領用制度等。各項制度的建立必須要結合醫院自身實際，廣泛徵求醫院廣大職工的意見和建議，要從醫院的實際出發，務求制度合理化。而且具體制度還應體現節約、激勵、廉政和科學合理的思路。制度一旦建立，就必須要嚴格執行，應該從上而下率先垂範，嚴格按制度和程序辦事，做到不越權不越位。明確各自的職責和權限。醫院財務還應該加強外部監督，科學合理的使用資金，有效地堵塞漏洞。解決經費物資流失、浪費嚴重等問題。從而極大限度地調動廣大醫務人員的積極性，實現又好又快地健康發展。
(二)加強財務人員素質和能力培訓
具體合理的財務制度，離不開財務人員的具體實施。所以。醫院一定要加強財務人員的素質和能力培訓。在市場經濟制度確立之前，醫院大都靠吃“公糧”，尤其是公立醫院，沒有競爭和生存壓力。財務制度也是漏洞百出，在很長一段時間內製約了醫院的發展。特別是一些醫院領導對於財務制度不夠重視，不瞭解財務制度對醫院的重大作用，工作重心放在醫院硬件建設上和醫師的培養上，不懂得領導在醫院財務管理過程中應起到的作用和肩負的職責，更不懂得財務管理是現代醫院經濟工作管理的核心、紐帶和槓桿。對於醫院財務人員的選用不重視，沒有嚴格的選人用人制度，甚至沒有學歷和工作經驗的要求。出現了財務人員不懂、不會、不夠專業的現象，造成了醫院自願的浪費，給財務增加了負擔。