急診科主治醫師宋羅,三十七歲,長着一張馬臉,身型偏瘦,嘴脣細長,額頭頂着些皺紋,整個人有一種憂鬱氣質。
患者的初步病情已經和家屬交談過,現在初步懷疑急腹症,以宋羅的多年臨牀經驗,自然是自信能夠掌控病情,急腹症說複雜複雜,說簡單也是最常見的病症。
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宋羅做過沒有五百也有三百例。
見到唐樓過來,自然是起了考較一下的心思。
畢竟能夠在急診訓練營前九輪拿到81分,已經可以和歷史最佳成績比肩,宋羅自然是極爲好奇。
而且在病房對患者進行臨牀診斷,本就是屬於實習生、住院醫教學的一部分。
上級醫生高興了問個問題,不高興了也問個問題,問的下級醫生出醜丟臉是常態。
而這次讓唐樓配合診斷,本就是急診訓練營考覈的一部分,自然是要讓唐樓全程參與,考覈考覈這個壓了楊銘一頭的年輕人有何能耐。
“唐樓,協助我一起爲患者診斷病情。第一步和家屬交流已經完成。患者,男,34歲,過量飲酒12h後,突發腹部疼痛3-4h,被家屬送來醫院。疼痛持續加重。現在你輔助我進行查體,流程你可清楚?”
唐樓點了點頭,便是看向了病患,有診斷術在身,自然是不會去浪費太多時間查體,浪費患者的救治時機。
【患者:劉地石,男,34歲
症狀:下腹疼痛3-4小時來診,疼痛持續性加重,無放射性
生命體徵:T 37 .6 ℃, P 110 次/min, R 22 次/min, BP 140/70 mmHg,
急性病容,心肺聽診未見明顯異常,腹脹,無腸型胃型,全腹壓痛
診斷:患者乃是罕見的膀胱自發性破裂。
特別提醒:患者症狀極易誤診爲急腹症,若是直接依急腹症行手術治療,術中會現大量尿液,會貽誤治療。
最佳治療方式,術前行腹腔穿刺抽液,液體常規生化檢查,更利於早期診斷和治療。】
看到診斷之後,唐樓也是很詫異,自己怎麼老是遇到這種罕見病例。
膀胱破裂一般有三種情況:
1.腹膜外破裂,常發生在膀胱前壁,接近膀胱頸,尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨後間隙,可達前腹壁的皮下;或沿骨盆筋膜到盆底,或沿輸尿管周圍疏鬆組織蔓延到腎區,尿液外滲易感染,引起蜂窩組織炎,化膿,組織壞死等嚴重併發症。
2.腹腔內破裂,多發生膀胱頂部最薄弱處,破裂口與腹腔相通,尿液可流入腹腔而引起腹膜炎。
3.膀胱內外破裂,爲膀胱壁多處破裂,常爲火器傷所致。
而這個患者則是自發性的破裂,身上完全沒有外傷,膀胱破裂導致尿液充盈了腹腔,纔會產生腹脹,持續性疼痛。
若是沒有系統的診斷術,自然是不會往上面想,實在是太過於匪夷所思。
唐樓直接說出膀胱自發性破裂,當然無法服衆,也過於靈異。
但是如果按照常規流程,一步步查下來,唐樓也明白肯定無法推論出膀胱破裂的病症。
“怎麼辦?”
而且這是最後一輪的考覈,主治醫生問自己是否熟悉流程,顯然就是要自己按照規範流程,一步步的查體。
看着患者躺在牀上的痛苦表情,唐樓也顧不得那麼多了。
直接進行觸診,跳過了無用部分。
看到唐樓的動作,宋羅臉色微微一變,這個傢伙竟然直接上手了?懂不懂規矩!
腹部體格檢查哪有上來就觸診的,宋羅直接制止了唐樓,語氣有些生氣。
“唐樓,你確定?”
在評審室之中,觀看着唐樓表現的各位主任也是很不理解。
“小唐,這是什麼情況,這個步驟不對啊!哪有直接上來就觸診的。”
“正常的腹部體格檢查,首先要暴露整個腹部範圍,腹部範圍上起橫歌,下至骨盆,前面及側面是腹壁、後面爲脊柱及腰肌。”
牛博林有些不滿的解釋道,也是說給後排的各位選手聽的,
“接下里先是視診,觀察皮膚有無皮疹,有無花斑,有無腹外疝,有無切口瘢痕,腹部的外形,胃腸型和蠕動波,以及腹部搏動。完成這一步之後,排除部分病因後,才能開始觸診!”
“小唐上一關不是說的很清楚,理論這麼紮實,竟然犯這麼低級的錯誤。要是在這麼繼續下去,這一輪,我看他是要不及格了!”
冷靜有些氣憤的說道,自然是期望越大,才失望越大!
急診科診斷室之中,唐樓被宋羅制止,想要直接說出原因,但是畢竟太過匪夷所思。
想了想,既然無法跳過步驟,也只能按照流程走,嘆了口氣。
從頭開始完成視診,然後纔開始觸診,不過他的動作極快,根本不在不必要的上面浪費時間。
“...患者腹脹...”
做完之後,唐樓直接進行叩診,特別加強了語氣,引導主治醫師,若是這般宋羅還是想不到,那唐樓就直接說出需要術前進行穿刺抽液:
“...患者腹部移動性濁音,懷疑腹腔充盈積水...”
宋羅自然無法領會唐樓的弦外之音,先入爲主的懷疑了急腹症,自然也不會想到罕見的膀胱自動破裂。
畢竟急腹症是臨牀綜合症狀,而不是指某種單一的疾病。
內科、婦科、神經科及全身性疾病均能夠引起急腹症。
急腹症診斷本身就比較困難,病人發病急且比較痛苦,輕重程度不同,疼痛又多種多樣。
宋羅顯然也只是按照常規的歸類,依着經驗判斷,目前爲止唐樓的查體結果,還無法確切某種具體類別,所以最保守的就是按壓疼痛部位排查。
另外一個原因,他也希望和唐樓的症狀討論,產生一種輕鬆的氛圍,從而感染患者和家屬。
宋羅很是輕鬆的繼續提問到:“患者初步診斷爲急腹症,急腹症不同部位的腹痛對應的病種,你可歸納整理過?”
宋羅提的這個問題相當有水平。
評審室之中的各位主任也很是滿意,畢竟通過按壓部位的疼痛來推論可能的具體炎症,是非常經典的。
而宋羅提出這個問題,也有引導唐樓去發現具體症狀的用意。
唐樓臉色有點不好看,他自然是清楚宋羅意圖,常規來說確實是最合理的,不過病患這種特殊情況,並無卵用,只會耽誤時間。
“宋醫師,我覺得通過腹痛的按壓,也就是腹部九區分法疾病圖,也不是萬能的,當然可以初步診斷,但是病人解剖各異,不能過於死板,我們還是繼續聽診。”
唐樓自然是要針對腹腔積水這個病症,從而引導先進行穿刺抽液。
“小唐,既然你知道腹部九區分法疾病圖,就應該明白,雖然患者解剖各異,不能太死板的套用,但是對於像你這樣的初學者還是很實用。所以,我希望你還是按照這個按壓一邊。”
宋羅語氣有一些嚴肅,作爲上級醫生,自然有他的考量,一個實習生好高騖遠可不好。
哪裡這麼多的罕見病例?