對於異位闌尾,從病理上來說,是由於患者還在胚胎階段發育畸形,結腸旋轉異常或旋轉後下降不夠,可形成異位闌尾。
常見的異位闌尾有腹膜外闌尾、肝下闌尾、壁內闌尾、左位闌尾及盆腔闌尾,亦有醫師遇到過闌尾在發育過程中逐漸萎縮、退化,形成先天性闌尾缺如。
而這一個患者的情況就屬於其中典型的肝下闌尾。
肝下闌尾若是用常規的麥氏切口尋找,因受切口顯露範圍的限制,很難找到病竈部位。
而唐樓這一次通過ERAT,直接從內部順着結腸,用內鏡進入闌尾腔,反而避免了找不到闌尾的窘境。
這就好比一條腸子,混在一堆腸子中,你很難分辨,哪一段纔是這個腸子的末端。
但是當你直接用管子插入這段腸子時,無論這腸子多彎曲,只要你將管子順着管壁頂到頭,必然能夠碰到腸子的端部。
而ERAT正是如此,只是相比於常規的闌尾,異位闌尾的路徑更加曲折,更加難以進入闌尾腔。
觀摩室之中,衆人也是好奇,唐樓將怎樣完成難度如此之大的導管插入。
只見,唐樓一手控制着LoopTip帶圈導絲,另一隻手則是放在患者的腹部,在計算着路徑。
“他這是?”
觀摩室之中,衆人顯然是沒想到,唐樓竟然會如此去插入導絲,完全是憑藉着對於肝下闌尾的走向,預判導絲的插入角度和力度。
只見唐樓帶着透明薄手套的手,在患者的右骼窩及右結腸旁溝位置,開始向後腹膜位置移動。
食指的指尖和拇指的第一指節,在患者的腹部,微微的移動,比劃。
觀摩室之中,各位大佬,也是目不轉睛。
“聰明!正常人的盲腸升結腸位於右骼窩及右結腸旁溝內,所以在尋常闌尾切除術中,正是以此爲標記,現在患者是肝下異位闌尾,只要沿着於右骼窩及右結腸旁溝位置向上,突出物體,就是患者的盲腸所在。”
黃醫師一旁解釋着,越發的看唐樓順眼,這個年輕人在禾城市一院真的是有些可惜了。
果然,手術室之中,唐樓通過在體表的食指和拇指指節定位,確定了異位闌尾的走向。
另一隻手控制着導絲,很快通過盲腸,Gerlach’s瓣覆蓋進入了闌尾腔之內。
有了導絲的引導之後,後面的導管自然是非常順暢的進入。
接下來便是常規的吸出膿液,然後注射碘海醇造影,進行內鏡逆行性闌尾造影術(endoscopic retrograde appendicography,ERA)。
“X射線下,顯示出了患者的闌尾腔形態,有一顆糞石,確認闌尾無穿孔無壞疽。確診急性闌尾炎,取出糞石,沖洗乾淨闌尾腔即可。”
唐樓直接將結果和馬恩等人交流,確定了可以繼續ERAT,排除了穿孔和壞疽,避免了傳統腹腔鏡切除術。
觀摩室之中,劉教授看着唐樓的操作流程,以及這一例非常典型的極易誤診的異位闌尾炎,興奮的朗聲說道:
“這就是我之前說的,爲何要推廣ERAT,類似這種異位闌尾,要是採用常規的診斷,非常容易誤診爲膽囊炎,即便是採用B超、CT、核磁共振成像(MRI)等影像學檢查手段。CT對不典型闌尾炎的診斷準確率爲85%,B超爲82%。,存在非常大的誤診可能。”
“而每一次的誤診,尤其是對於老年人及兒童,如果炎症發作36~48h內不能確診,穿孔發生率將超過65%,因此儘早確診十分重要。”
“所以,要是推廣ERAT,目的不在於全部行ERAT,而是通過其內鏡逆行性闌尾造影術ERA,先進行確診,要是隻是單純的急性闌尾炎,那麼直接行ERAT,就比如唐樓現在遇到的情況。要是確診是穿孔或者壞疽,馬上轉傳統的腹腔鏡下闌尾切除術。幾乎能夠避免誤診。”
“這也是爲什麼我認爲內鏡逆行性闌尾造影術ERA將成爲闌尾炎診斷的金標準。”
有了唐樓的完美實例在前,劉教授的言論,自然是可信度極大的提升。
在場的幾個專家都是頻頻點頭,實在是唐樓乾淨利落得確診一例難度極大的異位闌尾,給他們留下了極深刻的印象。
接下來自然是非常順利的取出糞石和沖洗,最後置入塑料支架。
又一例ERAT完成,時間也來到了中午兩點。
接下來的時間裡,唐樓自然是馬不停蹄,除了兩臺手術之間的準備時間,都是在密不透風的操作和下達指令。
等到晚上十點的時候,唐樓終於將最後一臺,也就是第十六臺ERAT,完成。
16例患者中,內鏡下有14例闌尾窩口可見膿苔或膿液,黏膜充血水腫, 2例插管過程中才見膿性分泌物流出, 2例僅有糞石取出而未見膿液。
所有病例闌尾腔用造影導管加導絲均插管成功,造影發現9例有充盈缺損(包括塊狀和泥沙樣充盈缺損),均用取石球囊成功取出,隨後用生理鹽水或甲硝唑注射液沖洗闌尾腔流出液體乾淨爲止,再次造影無充盈缺損後,剩餘的病例均常規植入塑料支架。
...
看着一沓實習生同步整理出來的數據資料,所有的專家都是內心震撼。
唐樓真的在他們的眼皮子底下,順利完成了16例ERAT,以及一臺懸吊式。
而且,其中不乏蟯蟲性闌尾炎和異位闌尾等非常罕見的病例。
觀摩室之中,程建懶洋洋的起身,抻了一個懶腰:
“幸不辱命,諸位,我院在ERAT上的開展,可還行?”
專家團,此刻喝了一肚子的苦咖啡,當真是有口說不出。
聞大隆已經低下了頭,他真的是想不明白,爲何一個這麼年輕的醫生,能夠有這麼強的手術能力。而且,已經做了這麼久的手術,還是神采奕奕。
在聞大隆陷入自閉的時候,劉教授首先站了起來,在觀摩室之中,掃視了一圈,對着屏幕之中的唐樓。